精选27篇 劳动仲裁提取证据申请书
劳动仲裁提取证据申请书（精选27篇）
劳动仲裁提取证据申请书篇1
申请人：________________
被申请人：_________________
申请调取证据的内容：_________________
被申请人 ：_________________
公司的房租水电等费用，支付上述费用的银行账户打款记录：
20__年5月，金额 _________________ 元
20__年6月，金额 _________________ 元
20__年7月，金额 _________________ 元
调取证据的原因及证明的事实：
被申请人提交的与北京ХХХ贸易有限公司签订的协议为虚假协议。因为事实并不如协议中第三条所称：“乙方在经营期间所产生的租赁费用、人员工资、水电费等全部费用由乙方自行承担。”此房租水电的缴纳事实情况能够客观证明被申请人与北京 _________________ 有限公司签订的协议的真伪。由此可进一步证实，上述两个公司的关联性，被申请人应依法承担的法律责任。
此致
_________________ 区人民法院
申请人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
附：
被申请人北京_______________ 有限公司帐号：_______________
取证地点：_______________
地址：_______________
电话：________________
劳动仲裁提取证据申请书 篇2
反诉人(本案被申诉人)：_________________广西__________通讯有限公司
地址：_________________南宁市民族大道__________大厦_______________室
法定代表人：____________________
被反诉人(本案申诉人)：______________________，女，__________ 岁，壮族，住广西南宁市__________路__________小区，电话号码 ：____________________
因韦__________与广西__________通讯有限公司劳动争议纠纷一案，现提出劳动争议仲裁反请求。
反请求事项：
1.裁定被反诉人支付赔偿反诉人的培训费人民币__________元;
2.裁定被反诉人赔偿反诉人重新培训所需费用__________元;
事实与理由：
__________ 年 __________ 月 __________ 日，被反诉人与反诉人口头约定：_________________由反诉人提供培训费用__________元资助,被反诉人通过远程方式参加话务员上岗职业培训，为了方便被反诉人学习，反诉人提供实习场地和实际操作指导。待被反诉人考取职业资格证需在反诉人处服务两年。
__________ 年 __________ 月 __________ 日 至 __________ 年 __________ 月 __________ 日 ，被反诉人参加职业技能培训。__________ 年 __________ 月 __________ 日 。被反诉人参加资格考试，在等待颁发资格证书期间，反诉人多次要求与被反诉人按照之前约定签订劳动合同,正式确定双方劳动关系。未知何故，被反诉人拒绝按照口头协定签订合同。
因被反诉人的违约行为,导致反诉人招聘计划搁置。不但影响公司正常运作，浪费公司的培训费用及培训指标。
综上所述，被反诉人违反双方约定，依法应向反诉人赔偿损失及支付培训所需费用。
此致
_________________ 劳动争议仲裁委员会
反诉人：________________________通讯有限公司
法定代表人：_________________
_____年_____月_____日
劳动仲裁提取证据申请书 篇3
申请人：____________________有限责任公司，住_______________，法定代表人_______________，职务 _______________
请求事项：_________________
事实与理由：_________________
申请人与_______________之间劳动合同纠纷一案，业经合肥市劳动争议仲裁委员会受理。在答辩与举证期间，申请人发现本案劳动关系十分复杂涉及多方主体，有些事实和证据仍需调查核实。因时间仓促，申请人无法在举证期限内完成举证。为保障申请人的仲裁权利，现依《劳动人事争议仲裁办案规则》第三十七条、《安徽省劳动争议处理证据规则》第二十七条之规定，特请贵委准予延期(望延期日)举证。
此致
______________ 仲裁委员会
申请人：______________
______________ 年 ______________ 月 ______________ 日
劳动仲裁提取证据申请书 篇4
申请人：_________________
被申请人：_________________
法定代表人：_________________
住所地：_________________
联系电话：_________________
执行请求
1、____________________________________________________________________
2、____________________________________________________________________
3、____________________________________________________________________
4、_____________________________________________________________________
事实与理由
此致
_____________人民法院
申请人：_________________(本人签名)
_______年____月____日
劳动仲裁提取证据申请书 篇5
申请人：___________，男，1966年7月18日生，原系__________市_______________旅游汽车服务有限公司副总经理，住__________省__________市_____________村__________巷__________号，电话：_________________
被申请人：_________________市__________旅游汽车服务有限公司,地址：_________________市_______________区__________街__________号(通讯地址：_________________路__________号东鼎大厦
__________号)
法定代表人：_________________陈__________电话：_________________
请求事项：
1、被申请人向申请人支付所欠工资_____________元;
2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款_____________元;
3、支付经济补偿金__________个月(每月工资_________________元，工资报酬的百分之二十五)共_________________元;
4、被申请人承担劳动仲裁费用;
事实与理由：
申请人于_______年____月正式到被申请人_________________旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。
今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为_______________万劳动仲裁是否存在反申请这个问题请参考以上法律规定。
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
劳动仲裁提取证据申请书 篇6
申请人：_________________
请求事项
请求_________________人民法院将已执行案外人劳务费_________________元停止执行，采取有效措施归还案外人不应被执行的资产，并赔偿经济损失。
事实与理由
一、____________________________法院执行案件将案外人资产采取措施，剥夺申请人救济途径，突然袭击不告诉当事人，事后通知，侵犯案外人(申请人)财产所有权，执行程序违法。
1、______________________________法院(______________)__________执字第_____________号执行裁定，作出后没有通知当事人。作为财产权利人有提出异议的权利，但被法院剥夺。
2、______________________________法院(_________________)___________执字第_________________号是执行终结裁定，明显违反执行程序。作为财产权利人有提出异议权利，_________________法院扣留财产后应该留有合理期限让当事人或案外人提出异议。我国民诉法规定，异议期间不得划转财产。_______________________________法院秘密扣留，秘密划转，明显是有悖法律规定。
此致
_________________劳动仲裁委员会
申请人：__________________
____________年_______月______日
劳动仲裁提取证据申请书 篇7
申请人：_________________，男，年月日生，汉族，住广东省__________________
住址：_________________
被申请人：_________________广州________________有限公司，
地址：_________________白云区_____________
法定代表人：_________________电话：_________________
请求事项：_________________
1、被申请人支付申请人工资81400元;
2、一次性伤残补助金17600元;
3、一次性伤残就业补助金17600元;
4、一次性工伤医疗补助金4400元
5、护理费10000元;
6、住院伙食费2400元;
7、返还押金5000元
以上合计人民币1384000元。
事实和理由：_________________
现具申请，请求你委依法仲裁。
此致
_______________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月__________日
劳动仲裁提取证据申请书 篇8
申请人：_________________，男，汉族，_______________年__________月__________日出生，地址_______________。
被申请人：________________，男，汉族，_______________年__________月__________日出生，地址_______________。
申请事项：
立即冻结被告银行存款人民币144000元或查封、扣押被申请人相当于人民币144000元的其他财产。
事实及理由：
申请人已就申请人与被申请人借款合同纠纷争议向贵院提起诉讼。为了防止被申请人在诉讼期间转移财产，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十二条等相关规定，特申请贵院对被申请人采取冻结其银行存款人民币144000元或查封、扣押相当于人民币144000元财产的保全措施。被申请人房产(位于某市某区某某小区四区7号楼1单元601号，房产证号：______________135600)。如因采取保全措施不当造成被申请人财产损失的，由申请人承担责任。
此致
________人民法院
申请人：_________________
_____年_____月_____日
劳动仲裁提取证据申请书 篇9
申请人：_________________张__________，女，汉族，_____________年_____月_____日出生，住址：______________。电话：______________。
被申请人：_____________有限公司，住所地：_________________广州市_______________区。邮编：________________
法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。
仲裁请求：_________________
1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
2.请求裁决被申请人向申请人支付____个月经济补偿金________元;
3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年____月至______年_____月社会保险费.
事实与理由：_________________
此致
________人民法院
申请人：_________________
__________年_____月_____日
劳动仲裁提取证据申请书 篇10
申请人：_________________
电话：_________________
被申请人：_________________
住址：________________
电话：_________________
法定代表人：_________________
仲裁请求：_________________
1、裁定解除双方劳动关系。
2、裁定被申请人支付拖欠申请人的__________年____、______月工资人民币_________元。
3、裁定被申请人支付违约金人民币________元，并支付经济补偿金人民币__________元。
4、裁定被申请人为申请人补交__________年_______月起的“三金”。
5、裁定被申请人承担本案仲裁费。
事实与理由：_________________
劳动仲裁提取证据申请书 篇11
撤销劳动_____裁决申请书
撤销_____裁决申请书
申请人：中山市_________制衣厂
经营场所：中山市岚田村“坎头圹”
法定代表人：徐。
被申请人：刘，男，汉族，身份证号码：，住重庆市_________市香龙镇高坝村3组18号。
申请撤销事项：
1、请求法院依法撤销中山市劳动争议_____委员会作出的中劳仲案字[_________]446号_____裁决书的_____裁决，裁决申请人无需向被申请人支付任何费用。
2、依法裁决被申请人承担本案的全部裁决费用。
事实与理由
中劳仲案字[_________]446号_____裁决申请人向被申请人支付医疗费8841.9元、住院伙食补助费1960元、护理费5040元属于认定事实不清、证据不足、适用法律错误，理由如下：
首先，在_____审理时，被申请人向_____庭提交了医疗费收据，但是其用药清单并未提供，无法判断其医疗费是否存在超出工伤的治疗范围及使用药物是否属于社保基金核准的范围内，如果案涉的医疗费超出工伤的治疗范围及社保基金核准的用药范围，超出部分的费用应由申请人自行承担。
其次，裁决书认定护理费5040元，而该笔费用在被申请人向_____庭提交了医疗费收据已经有所体现，再次裁决申请人向被申请人支付医疗费属于重复计算了护理费用，违反法律规定。
且裁决书裁决申请人向被申请人支付护理费的`依据为《关于确定我市部分工伤_____待遇标准的通知》(中府办〔_________〕26号)，然而该通知上没有护理费的规定，此裁决为适用法律错误。
再次，裁决申请人向被申请人支付住院期间的伙食补助费35元/天标准过高。
此致
中山市中级人民法院
申请人：中山市_________制衣厂
20__年 月 日
劳动仲裁提取证据申请书 篇12
撤申请人：______________
法定代表人/主要负责人：______________，联系方式：_________________。
委托诉讼代理人：______________
被申请人：______________
请求事项：_________________
撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)号裁决。
事实和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出_____号裁决：_________________
此致
_____________人民法院
附：______________劳动争议仲裁委员会_______号裁决书
申请人(签名或者盖章)____________
_____________年__________月__________日
劳动仲裁提取证据申请书 篇13
答辩人：______________
住所：______________
法定代表人：______________
被答辩人：______________
住所：______________
答辩人因被答辩人_______________劳动争议纠纷一案，提出如下答辩：_________________
一、
二、
三、
四、
五、
综上所述，被答辩人的诉讼请求无事实根据与法律依据，请人民法院公正审理，依法判决，维护答辩人的合法权益。
此致
_______________人民法院
答辩人：______________
劳动仲裁提取证据申请书 篇14
申请人:
被申请人:
请求事项:
事实和理由:
申请人已就争议向你会提交仲裁申请书。根据《中华人民共和国民事诉讼法》及《中华人民共和国仲裁法》之有关规定,特向你会申请对被申请人采取冻结存款(或查封、扣押财产)保全措施。如因采取保全措施不当,造成被申请人财产损失,由我单位承担责任。
此致
仲裁委员会
申请人:
法定代表人:
________年________月________日
劳动仲裁提取证据申请书 篇15
申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族， __________ (写明工作单位和职务或者职业)，住 __________ 。联系方式：________________。
法定代理人/指定代理人：______________。
委托诉讼代理人：______________。
(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
因(_____________) _________________ 号 _________________ (写明当事人和案由)一案，申请你院通知_______________出庭作证，以证明 _________________ (写明待证事实)。
事实和理由：
_________________ (写明申请证人出庭的事实和理由)。
此致
_____________人民法院
申请人(签名或者公章) _________________
_____________年__________月__________日
【说明】
1.本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十七条第一款制定，供当事人在举证期限届满前，向人民法院申请通知证人出庭作证用。
2.申请人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。
3.证人因履行出庭作证义务而支出的交通、住宿、就餐等必要费用以及误工损失，由败诉一方当事人负担。当事人申请证人作证的，由该当事人先行垫付。
劳动仲裁提取证据申请书 篇16
1、要写明申请方、被申请方的基本情况，如：姓名(企业一方除写企业名称外，还要写法定代表人)、性别、出生年月、民族、身份证号码、工作单位、单位地址、家庭地址、电话等。
2、写明申请事项。也就是你想主张的事项。比如，支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。
3、写明事实和理由，应叙述双方发生劳动争议的时间、地点、原因、事件、方式、手段和后果等，特别是要把引发双方发生劳动争议的关键性事实客观地交代清楚。还有何时入职、做什么工作、约定工资。应叙述的全面而又简洁。
4、然后写结束语和呈文对象。“特向贵委提出申请，请求依法裁决”、“此致_______________县(市)劳动争议仲裁委员会”等。
你可以参照一下这篇劳动仲裁申请书的格式，具体内容根据自己的情况来定：
申请人：_________________(姓名)性别：_________________民族：_________________年龄：_________________身份证号码：_________________现住：_________________联系电话：_________________
委托代理人：_________________(姓名)：_________________性别：_________________民族：_________________年龄：_________________工作单位：_________________职务：_________________现住：_________________联系电话：_________________
被申请人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
联系电话：_________________
仲裁请求：_________________
此致
劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________(签名或盖章)
年月日
附：_________________申请书副本份;
劳动仲裁提取证据申请书 篇17
申请人：_________________，出生________年_____月_____日，住址______________________________
被申请人：______________地址：_________________
法定代表人：_________________，电话：______________
申请事项：_________________
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计元人民币__________元。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计__________元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计__________元。
事实与理由：_________________
此致
_______________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_________年____月____日
劳动仲裁提取证据申请书 篇18
申请人：_________________
被申请人：__________________有限公司
法定代表人：_________________，职务：______________。
请求事项：_________________
申请先予执行被申请人____________公司向申请人支付拖欠的工资合共__________元。
事实和理由：_________________
此致
________人民法院
申请人：_________________
__________年_____月_____日
劳动仲裁提取证据申请书 篇19
申请人：_________________(填写姓名、出生______年____月____日、工作单位、住址、联系方式)
被申请人：_________________(填写单位名称)
法定代表人：_________________(填写姓名、职务)
住所地：_________________(填写单位地址)
联系电话：_________________
执行请求
4、被申请人支付本案执行费;
(有几项就填几项，要求内容具体明确，如请求法院执行被申请人应支付申请人的奖金50000元;“被申请人支付本案执行费”放到最后一项)
事实与理由
(简单叙述一下案情经过，然后写劳动仲裁裁决书的裁决内容，以及该裁决书生效后被申请人未主动履行的情况)
此致
_____________人民法院
申请人：_________________(本人签名)
劳动仲裁提取证据申请书 篇20
申请人：_________________省__________县__________经贸公司
地址：_________________省__________县__________路__________号
法定代表人：_________________a职务：_________________经理
仲裁代理人：_________________b__________律师事务所律师
被申请人：_________________省__________县__________有限公司
地址：_________________县__________路__________号
法定代表人：_________________c职务：_________________经理
案由：_________________货物买卖纠纷
请求事项：
1.终止合同。
2.赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失__________万元人民币。
事实和理由：
(应详述，此略。)
基于上述事实，为维护申请人合法权益，根据合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁委员会予以仲裁。
__________年__________月__________日申请人与被申请人签订的货物买卖合同;__________年__________月__________日__________食品研究所的质检报告。
此致
__________市仲裁委员会
申请人：_________________县__________经贸公司
法定代表人：_________________a
__________年__________月__________日
劳动仲裁提取证据申请书 篇21
申请人：_________________安徽_____________电气工程有限责任公司，住某市定远路_____号
法定代表人_______________，职务总经理
请求事项：_________________
事实与理由：_________________
刘__________与申请人劳动合同纠纷一案(合劳仲案字【20__】第某号)，业经合肥市劳动争议仲裁委员会受理。在答辩与举证期间，经申请人查证，_____________年__________月底刘__________已与申请人解除劳动关系，20__年5月初刘__________与滁州_____________劳务有限公司之间建立劳动关系，滁州_____________劳务有限公司将刘__________派遣至申请人处工作。无论申请人作为用人单位，还是作为用工单位，刘__________一直在安徽_____________电气工程有限责任公司(滁州)上班，申请人从未将其派遣至合肥分公司工作(合肥分公司办公地为高档写字楼，均为业务营销人员，也无刘__________所述工作岗位)。申请人所在地与劳动合同履行地均为某市，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条，劳动争议由劳动合同履行地或者用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会管辖。因此，合肥市劳动争议仲裁委员会对本案无管辖权，本案应当由某市劳动争议仲裁委员会审理。请贵委予以审查，依法移送。
此致
_____________人民法院
申请人：_________________安徽_____________电气工程有限责任公司
_____________年__________月__________日
劳动仲裁提取证据申请书 篇22
申请人：_________________，男，_____________年__________月__________日，身份证号码：_________________。住__________省__________市__________区_____________,联系电话：_________________。
被申请人：_________________市某有限公司，住所：_________________市__________区__________路__________号，法定代表人：_________________某某，职务：_________________总经理，联系手机：_________________略。
申请调取证据的内容：_________________
被申请人__________市某有限公司2__________年_____月份至_____________年_____月份的职工工资发放花名册(工资表)、考勤表、职工名册(职工名册，应当包括劳动者姓名、性别、公民身份号码、户籍地址及现住址、联系方式、用工形式、用工起始时间、劳动合同期限等内容)。
调取证据的原因及证明的事实：_________________
由于以上证据在在被申请人手中，现被申请人对该份证据材料拒绝提供，为了进一步证明劳动关系的成立及支付经济赔偿金与双倍工资的合法性，维护劳动者的合法权益，现根据相关法律规定请求_______________市劳动人事争议仲裁委员会依法调取证据。
此致
__________市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
劳动仲裁提取证据申请书 篇23
反申请人：_________________
反被申请人：_________________
因劳动争议仲裁反申请书诉反申请人劳动争议纠纷一案，日收到贵委送达的仲裁申请书，针对劳动争议仲裁反申请书的仲裁请求和事实理由提出
如下反请求事项：
1、请求裁令劳动争议仲裁反申请书中途提出解除劳动合同，是违约行为，裁令继续
履行劳动合同。或由劳动争议仲裁反申请书支付违约金。
2、请求依法裁令劳动争议仲裁反申请书赔偿因其不办理交接手续而造成反申请人的各项直接经济损失23320元。
事实与理由：
_____年_____月_____日双方签订的劳动合同约定，固定期限：_______年_____月_____日起至_______年_____月_____日，申请人中途毁约，解除劳动合同，申请人违约要求离开答辩人，应承担违约责任。为维护劳动合同的严肃性，反申请人要求继续履行劳动合同。
不办理交接手续造成反申请人的损失客观存在。劳动争议仲裁反申请书不辞而别并违法带走了反申请人的相关财产与培训资料、员工名单、应聘人员信息等，给反申请人的生产经营活动造成了极其严重的困难。为此，反申请人多次电话通知劳动争议仲裁反申请书到反申请人处办理相关工作交接手续。劳动争议仲裁反申请书以种种借口一直拒绝与反申请人办理工作交接
手续，影响反申请人工作的正常开展，在这种情况下，为了减少损失，反申请人放弃相关招聘业务的开拓。
劳动争议仲裁反申请书如要离开公司，应退还公司给予的和造成反申请人的经济损失。
如因劳动争议仲裁反申请书行为造成反申请人业务不能进一步正常开展，包括劳动争议仲裁反申请书泄露反申请人商业秘密(包括但不限于经营信息、员工名单、应聘人员信息)等，侵害反申请人商誉的，造成反申请人经济损失的，将另案追究。
针对上述情况，为维护反申请人的合法权益，根据有关规定特提起反申请，请求依法裁决。
此致
人事争议仲裁委员会
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
劳动仲裁提取证据申请书 篇24
申请人：_________________省_______________有限公司
被申请人：_________________
请求事项：
1、请求中止张__________为小张申请关于劳动关系的仲裁申请;
事实与理由：
你单位受理的张__________儿子小张与我公司劳动关系争议的仲裁申请，在仲裁期间，被申请人对申请人方提供称具有劳动关系的关键证据“证明”有异议，认为该“证明”是无效证明;也不能作为证据。而该证据是认定张__________与我公司是否具有劳动关系的主要证据，现我公司已经对该份“证明”的效力向__________区人民法院提出了民事诉讼，法院也已经受理;该民事诉讼直接会影响到仲裁结果。特根据法律规定向贵会提出中止仲裁审理的申请，望批准。
此致
__________市劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________省_____________有限公司
20__________年__________月__________日
劳动仲裁提取证据申请书 篇25
申请 ______ ，住__________，电话。
被申诉人__________有限公司，地址，_____市长江中路_____幢_____室。
法定代表人：_________________李四，电话。
就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：_________________
请求事项：_________________
请求准许申请人撤诉。
事实和理由：_________________
申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于_____年_____月_____日向贵委申请劳动仲裁并受理后(案号：_________________(20__)蜀劳仲案字第236号)，被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。
此致
_____市_____区劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____________年_____月_____日
劳动仲裁提取证据申请书 篇26
申请人：刘某，女，汉族，20__________年8月21日出生，住址：_________________市__________区宝岗路，身份证号码：______________________。
被申请人航天深圳有限公司，住所地：_________________市__________区深南中路。
法定代表人鲍。
增加请求事项
一、确认申请人与被申请人的劳动关系于20__________年9月9日因申请人被迫解除劳动关系而解除。
二、被申请人支付克扣申请人的20__________年9月1日至20__________年9月9日的工资300元。
三、被申请人支付申请人聘请律师的费用人民币3000元。
事实及理由
申请人与被申请人间劳动纠纷已经劳动仲裁部门受理，案号为深福劳人仲案[20__________]20__________号。申请人与20__________年9月9日因被申请人无故克扣工资而被迫解除了劳动合同关系，被申请人也无故克扣了申请人9月份工资300元。同时申请人聘请律师代理劳动仲裁而支付律师费3000元，依法可要求被申请人方承担。故申请人增加上述仲裁请求。
此致
__________市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
劳动仲裁提取证据申请书 篇27
被申请人：________________
法定代表人：______________
住址：_________________市__________区__________大街 __________ 号
申请事项：变更劳动仲裁请求
事实与理由
申请人诉__________市保安服务总公司城管分公司劳动争议一案业经贵委受理，其在劳动仲裁申请书中请求判令被申请人赔偿医疗费、住院伙食补助费、停工留薪期的工资、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金等。通过认真得搜集证据及核实相关单据，依照相关法律法规的规定特向贵委请求增加仲裁请求：依法判令被申请人向申请人支付经济补偿金860元、赔偿金1720元、加班工资2166元、一次性伤残补助金8608元及变更补发工资为5月份工资、鉴定费为1910元、一次性伤残就业补助金9684元、一次性工伤医疗补助金19368元。
此致
__________市劳动和社会保障局劳动争议仲裁委员会
申请人：__________________
_________________ 年_________________月_________________日
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