通用20篇 申请劳动仲裁执行书
申请劳动仲裁执行书（通用20篇）
申请劳动仲裁执行书 篇1
申请人：_________________
被申请人：_________________
法定代表人：_________________
申请人与被申请人劳务雇佣合同纠纷一案，经____________________人民法院作出【__________】__________终字第_______________号民事判决书，现被申请人拒不遵照生效判决履行。为此，特申请贵院给予强制执行。
执行请求
1、请求法院执行被申请人应支付申请人的劳务费__________元;
2、请求法院执行被申请人应支付申请人的劳务费__________元的银行同类同期贷款利率计付的银行利息(自________年__________月__________日至__________年__________月__________日的);
3、请求法院执行被申请人应支付申请人的劳务费__________元的延期履行期间的债务利息即按照银行同期贷款利率计付的银行利息的双倍(自_________年__________月__________日至执行完毕当日)
4、请求法院执行被申请人应支付申请人的诉讼费__________元;
5、被申请人支付本案执行费;
事实与理由
__________年被申请人承建__________工程，为了能按期完工，被申请人雇佣申请人带领的安装队帮助安装，_________年__________月__________日经结算被申请人应付申请人的劳务费为__________元，由于被申请人一直未支付故申请人向__________人民法院提起民事诉讼，该院作(_________)皇民初字第__________号民事判决书，判决内容为
一、被告__________工程有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告张某劳务费__________元;
二、被告沈阳某工程有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告__________劳务费元的利息(利息自_________年__________月__________日至本判决生效之日止，利率按照中国人民银行同类同期贷款利率计付);如果未按照本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。
三、驳回原、被告的其他诉讼请求。案件受理费__________元，由被告__________工程有限公司负担。
判决后被申请人提起上诉，________年__________月__________日__________________市中级人民法院送达【_________】__________终字第_______________号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判，二审诉讼费由上诉人负担。
至此被申请人于终审判决生效后10日内未按照判决履行，特申请贵院执行，以维护申请人的合法权益。
此致
____________________人民法院
申请人：_________________
申请劳动仲裁执行书 篇2
申诉人：__________
身份证号码：__________
现住：__________
联系电话：__________
被申诉人：__________
注册地址：__________
实际办公地址：__________
联系手机：__________
座机：__________
负责人：__________
劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。
仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。
仲裁请求：
(2)请求依法裁决被申诉人依据劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第三条规定向申诉人支付拖欠工资(含加班工资)的赔偿金)___________________元。
(3)请求依法裁决被申诉人向申诉人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金______________元。
(4)请求依法裁决被申诉人向申诉人经济补偿金____________元。
(5)请求依法裁决被申诉人依据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第十条之规定向申诉人拖欠支付经济补偿金的赔偿金_____________元。
(6)请求依法裁决被申诉人向申诉人代履行通知金____________元。
(7)请求依法裁决被申诉人向申诉人支付未休年休假工资报酬15天_____________元(指差额部分)。
(8)请求依法裁决被申诉人向申诉人无法领取失业保险金的损失___个月____________元(被申诉人应当为申诉人购买4年多的失业保险，申诉人依法最多可领取____个月的失业保险金，从____年___月___日开始起算)。
(9)请求依法裁决被申诉人退还申诉人保证金______元。
以上金额合计：__________元。
事实与理由：
申诉人于____年___月___日进入被申诉人单位工作的，____年___月___日被被申诉人无故辞退，期间的工作情况大致如下：
(1)双方签订了两次书面劳动合同，最后一份劳动合同是____年___月___日签订的，期限为____年___月___日至____年___月___日，目前尚未到期。
(2)被申诉人从来没有为申诉人缴纳任何社会保险。
(3)被申诉人从来没有安排申诉人进行过年休假。
(4)被申诉人未经劳动行政部门批准，擅自实行非标准工时制度，每个月只能休息四天，每天工作至少___小时。
(5)被申诉人还违法收取了申诉人__________元的劳动保证金。
(6)被申诉人以现金形式发放基本工资和奖金，申诉人工作期间的基本工资为__________元/月，____年___月__还发了_____元奖金和_____元的基本工资合计_____元，申诉人____年___月至____年___月期间的月平均工资为_____元/月。
____年___月___日左右，被申诉人以经济不景气为由撤销了公司所属的长重开平加工中心，并要求申诉人无条件办理相关离职手续，但只愿发放一个月工资金额的经济补偿金，申诉人不同意该离职条件，被申诉人就扣押了申诉人____年___月份的基本工资和劳动保证金__________元以此要挟。
综上所述，申诉人认为，被申诉人拖欠支付工资、违法收取保证金、没有及时为申诉人购买社会保险、没有依法安排申诉人进行年休假、违法解除与申诉人的劳动合同关系、拖欠支付相关经济补偿金或赔偿金等行为已经严重侵犯申诉人的合法权益，现申诉人特依据《民法典》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等相关法律法规之规定向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法支持申诉人的全部仲裁请求。
此致
______市劳动人事争议仲裁委员会
申诉人：__________
_________年______月______日
申请劳动仲裁执行书 篇3
申请劳动仲裁样本如下
申请人：_________________张__________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________号，身份证号码：_________________430_________________。
代理人：_________________律师事务所__________律师
被申请人：_________________市__________机械有限公司，住所地：_________________市经济技术开发区__________号，电话：_________________0731-_________________
联系人：_________________刘__________联系电话：_________________1370731_____________
法定代表人：_________________罗__________职务：_________________总经理
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资 __________ 元(自20__________年9月至20__________年3月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金 __________ 元。
三、请求裁决被申请人支付工资共计 __________ 元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__________年9月至20__________年3月的社会保险。
事实与理由：
20__________年 ______ 月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20__________年______ 月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上，被申请人已严重违反《_______________》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国》之规定，特依法提起，请予支持!
此致
__________劳动仲裁委员会
申请人：_________________张__________
___ 年 ___ 月 ___ 日
申请劳动仲裁执行书 篇4
原告：______________，女，汉族，19__________年_____月__________日出生，住址省__________市__________县__________镇__________组96号，身份证号_____________，电话180________________。
被告：_____________有限公司，住所地：_________________苏州市_____________天隆_____________室，送达地址为：_________________：_________________苏州___________________室;
法定代表人：______________，系该公司总经理。
原告与被告一案，因不服苏州市吴中区劳动仲裁委员会吴劳人仲案字(20__)第__________1号仲裁裁决，特向贵院提起诉讼。
诉讼请求：_________________
一、判令被告立即向原告支付双倍工资中一倍即人民币50179.41元;
二、判令被告向原告支付违法赔偿金18307.42元
三、判令被告向原告支付20__年4月至20__年7月的扣发工资9478.84元;
四、判令被告向原告支付工资17645.77元;
五、判令被告赔偿原告因未办理社保及缴纳社会保险费造成的经济损失7956元;
六、判令被告向原告支付失业金损失4590元
七、判令被告承担证人出庭作证的交通费、300元;
八、本案诉讼费由被告承担。
具状人：_________________
__________年_____月_____日
申请劳动仲裁执行书 篇5
申请人:______________,性别__________,__________族,身份证号_________________________,住______________________________,联系电话____________________
被申请人:______________,住所地_________________________,联系电话____________________
法定代表人:___________________(职务:______________)
_____请求:
一、请求确认申请人与被申请人自__________年________月________日起建立劳动关系,至________年________月________日止;
二、请求裁令被申请人支付申请人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的正常工作时间工资/工作日延长工作时间工资/休息日加班费/法定节假日加班费元,及拖欠工资25%的经济补偿金________________元;
三、请求裁令被申请人支付申请人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的高温津贴________________元;
四、请求裁令被申请人支付申请人自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日,因未签订劳动合同所应支付的二倍工资差额,共计________________元;
五、请求裁令被申请人支付申请人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的_________元;
六、请求裁令被申请人返还申请人(工作服)押金元/毕业证/学位证;
七、请求裁令被申请人支付申请人因被申请人未购买社保、未及时足额发放劳动报酬而解除劳动关系的经济补偿金________________元;
八、请求裁令被申请人出具解除/终止劳动合同的证明,并在十五日内为申请人办理档案和社会_____关系转移手续。
事实与理由:
(事实与理由部分,应当紧扣_____请求简要说明劳动合同(或事实劳动关系)的建立、履行、变更、解除等情况)
“申请人于_______年_______月_______日与被申请人签订劳动合同”或“申请人于_______年_______月_______日起在被申请人处工作,任一职,但至今被申请人未与申请人签订劳动合同”________________(劳动合同或事实劳动关系的建立)
申请人在被申请人处工作期间,被申请人要求法定节假日照常上班,但被申请人未依据法律规定额外支付3倍工资________________.在申请人工作过程中,被申请人未依据国家法律规定支付高温津贴________________(劳动合同的履行)
_______年_______月_______日,公司人事部未与申请人协商,擅自将申请人岗位从________调至________________________(劳动合同的变更)
“_______年_______月_______日,公司人事部在申请人工作未有任何过错的情况下,违法解除与申请人的劳动合同________________”或“_______年_______月_______日,申请人因被申请人未依法为申请人购买社会_____________依法提前________________天向被申请人提出辞职”或“_______年_______月_______日,申请人因被申请人未依法为申请人购买社会_____、未依法及时足额发放劳动报酬、加班工资等原因委托律师向被申请人发函解除了劳动关系”。(劳动合同的解除)
此致
________________市区(县)劳动(人事)争议_____委员会
申请人:________________________
________年________月________日
申请劳动仲裁执行书 篇6
申请人：______________，联系电话：______________
案号：______________
案由：______________
申请事项：_________________
贵会受理申诉人_____________诉被诉人_____________仲裁案件。为查清本案事实，维护当事人合法权益，特向贵会申请证人_______________、_______________出庭作证，证明如下事实：
1、_____________;
2、_____________
申请人(签名或者盖章)：_________________
申请劳动仲裁执行书 篇7
劳动仲裁申请书：_________________申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________住址：_________________
被申请人：_________________
公司法定代表人：_________________地址：_________________
申请要求：_________________
1.裁决被申请人支付申诉人工资________元。
2.被申请人承担仲裁费用。
理由与事实：_________________
此致
___________劳动仲裁委员会
申请人：________________
___________年_______月_____日
申请劳动仲裁执行书 篇8
答辩人：_________________
单位名称或姓名：_________________
地(住)址：_________________
法定代表人：_________________姓名：_________________职务：_________________
委托代理人：_________________姓名：_________________性别：_________________民族：_________________
年龄：_________________住址：_________________
工作单位及职务：_________________联系电话：_________________
委托代理人：_________________姓名：_________________性别：_________________民族：_________________
年龄：_________________住址：_________________
工作单位及职务：_________________联系电话：_________________
申请人姓名或名称：_________________
住所(址)：_________________联系电话：_________________
申请人诉我(单位)争议一案，答辩人针对申请人的仲裁请求及申请理由，提出如下答辩意见：
(正文)针对申请人申请仲裁的事项进行说明、阐述理由
附件：_________________
1、答辩书副本 _________________ 份
2、有关证据 _________________ 份共 _________________ 页
答辩人签章：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
申请劳动仲裁执行书 篇9
申请人：______________，性别__________，_____族，_____岁，身份证号码_________，_________县人，现住______________________________，联系方式_______________。
被申请人：_________________________有限公司，工商注册号_________，住址_________________________，联系方式：_________
法定代表人：_______________，_______________有限公司董事长。
申请事项
1。请求依法裁定被申请人陈述真实的辞退申请人的原因;
2。请求依法裁定被申请人向申请人支付赔偿金__________元。
事实及理由
申请人于_________年__________月__________日参加了__________市__________市场在世纪城新会展中心举行的_____招聘会。在会场，申请人遇见被申请人正在招聘法务专员，通过与其招聘广告对比和招聘人员交流发现自己的专业和经历与公司要求相符，便投递了一份简历。此后，申请人在_________年__________月_________日接到被申请人人力资源部员工的面试通知后，参加了_________年_________月_________日举行的面试，并且于_________年_________月_________日在接到被申请人人力资源部员工的通知后与被申请人的法定代表人吴军等面谈，当时申请人接到人力资源部员工的用工通知。
_________年_________月_________日，申请人按照被申请人的安排携带体检证明去被申请人处报道，并填写了入职资料。_________年_________月_________日，申请人在没有参与被申请人所招聘岗位(法务专员)的具体工作的情况下，被人力资源部的分管领导和部门领导找去谈话要求终止试用劳动关系，当时申请人向人力资源部领导阐明了申请人的观点，但是他们仍然要求终止试用劳动关系，并给我出具了相关文件，解除了申请人与被申请人的试用劳动关系。
此呈
______________市劳动______________委员会
申请人：__________________
_________年_________月_________日
申请劳动仲裁执行书 篇10
对于“劳动仲裁协议书范本”回答如下
申请人：______________，男，汉族，19_______________年6月7日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。
被申请人：______________公司。
法定代表人：______________，职务：_________________经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为于20__年7月3日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币_____元(大写_____整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：_________________
被申请人：________________
____年____月____日
申请劳动仲裁执行书 篇11
申请人：_________________，性别__________，出生_____________年__________月__________日
被申请人：______________公司
法定代表人：_________________，电话：______________地址：_________________，邮编：______________
仲裁请求：_________________
一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
二、请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金_______________元;
三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20__________年_____月至20__________年__________月社会保险费。
事实与理由：_________________
以上请求，请仲裁委支持。
此致__________市劳动仲裁委员会
申请人：_________________
_________年______月______日
申请劳动仲裁执行书 篇12
反诉人(本诉被申请人)：
______________有限公司
住址：
法定代表人：
被反诉人(本诉申请人)：
住址：
联系电话：
反诉请求：
请求裁决被反诉人赔偿反诉人经济损失_________元。
事实与理由：
被反诉人与反诉人劳动争议一案贵委已经受理。
年月，反诉人与被反诉人商谈，双方口头达成以下合作意愿：由被反诉人担当反诉人成都分公司结构专业“专业负责人”职位，同时被反诉人必须将其注册结构师的人事关系和证、章转到反诉人公司，双方才能依照《民法典》签订劳动合同。
但是，由于被反诉人与公司直至年月日仍具有劳动关系，而被反诉人也一直不愿与公司解除劳动合同，依照劳动法规的规定，反诉人不能与被反诉人签订劳动合同。
被反诉人在担任反诉人成都分公司的“专业负责人”期间，由于屡屡不服从公司安排，工作极其不负责任，造成反诉人设计图纸严重错误，给反诉人造成了巨大的损失。
损失如下：
1、被反诉人拒绝审查业主图纸，由于标高错误造成基础的涉及深度比设计深度相差很大，极大地损害了反诉人的声誉。
2、年月，被反诉人负责校对审核并发行 设计，由于其没能尽到岗位责任，没有发现图纸基础上的钢柱地脚螺栓定位错误就发行图纸，发生索赔，并给反诉人的声誉造成了极坏的影响。
3、被反诉人负责 工程的设计，但是验收后发现结构图纸与建筑设计方案及施工图设计图纸严重不符，因此发生工程索赔，业主要求重新设计，反诉人于 年 月 日发出通知要求被反诉人整改，被反诉人至今未进行任何回复。
初步估计此次设计事故给反诉人造成直接经济损失可达30万元，且给反诉人的声誉造成极坏的影响。
在给反诉人造成损失后，被反诉人没有积极地与反诉人协商解决补救，而是在未与反诉人商量的情况下，于 年 月 日擅自脱离岗位，离开了公司。
综上，被反诉人工作极其不负责任，因其重大过失给公司造成了巨大的经济损失，同时极大地损害了反诉人的声誉。
现根据劳动法律相关规定，反诉人特向贵委提出反诉，请求公证裁决。
此致
___市劳动争议仲裁委员会
反诉人：_________________
_________年_____月_____日
申请劳动仲裁执行书 篇13
申请人：_________________，__________，__________，出生_____________年__________月__________日
被申请人：______________公司
法定代表人：_________________，电话：______________地址：_________________，邮编：______________
仲裁请求：_________________
一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
二、请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金_______________元;
三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20__________年_____月至20__________年__________月社会保险费。
事实与理由：_________________
以上请求，请仲裁委支持。
此致__________市劳动仲裁委员
会申请人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日这就是一份劳动仲裁申请意见
申请劳动仲裁执行书 篇14
申请书(申请撤销劳动争议仲裁裁决用)
申请书
申请人：，住所地……。
法定代表人/主要负责人：，……，联系方式：……。
委托诉讼代理人：，……。
被申请人：，……。
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
撤销劳动争议仲裁委员会()……号裁决。
事实和理由：
×年××月××日，劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：……(写明裁决结果)。
……(写明申请撤销裁决的事实和理由)。
此致
×人民法院
附：劳动争议仲裁委员会……号裁决书
申请人(签名或者盖章)
×年××月××日
【说明】
1.本样式根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条制定，供用人单位自收到劳动争议仲裁裁决书之日起三十日内，向劳动人事争议仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销裁决用。
2.申请人为用人单位，被申请人为劳动者。
3.用人单位可以申请撤销的劳动争议仲裁裁决事项包括：(一)追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金，不超过当地月最低工资标准十二个月金额的争议；(二)因执行国家的劳动标准在工作时间、休息休假、社会保险等方面发生的争议。
4.用人单位可以申请撤销的劳动争议仲裁裁决的情形：(一)适用法律、法规确有错误的；(二)劳动争议仲裁委员会无管辖权的；(三)违反法定程序的；(四)裁决所根据的证据是伪造的；(五)对方当事人隐瞒了足以影响公正裁决的证据的；(六)仲裁员在仲裁该案时有索贿受贿、徇私舞弊、枉法裁决行为的。
申请劳动仲裁执行书 篇15
申诉人：_________________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址)
委托代理人：_________________(写明姓名、性别、年龄、单位、职务)
被诉人：_________________
地址：_________________
法定代表人(或主要负责人)：_________________(写明姓名、性别、年龄、职务)
请求事项：_________________
此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人：_________________(签名或盖章)
年月日
附：_________________
1、副本_________________份;
2、物证_________________件;
3、书证_________________件。
申请劳动仲裁执行书 篇16
申请人：______________
被申请人：______________
申请人_______________与被申请人_______________申请撤销劳动争议仲裁裁决一案，本院于_____________年__________月__________日立案后进行了审查。现已审查终结。
经审查查明：______________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出(_____________)____号裁决：_________________
本院认为，申请人有证据证明依照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十七条第_____项、第四十九条规定，裁定如下：_________________
审判长_______________
审判员_______________
审判员_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
申请劳动仲裁执行书 篇17
申请人：_________________刘#，男，汉族，年月日出生，住。
被申请人：_________________###
地址：_________________
法定代表人：_________________
申请事项：_________________
申请人对20__年6月9日向贵委提出的劳动仲裁申请，现请求撤回。
申请理由：_________________
申请人因与被申请人劳动争议一案，申请人于20__年6月9日申请劳动仲裁，贵委已经受理。现因申请人与被申请人达成庭外和解，故申请人向贵委撤回劳动仲裁申请，请予批准。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
申请劳动仲裁执行书 篇18
申请人：_________________
被申请人：_________________
请求事项：_________________
1、请求中止__________申请关于劳动关系的仲裁申请;
事实与理由：_________________
此致
__________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
__________年__________月__________日
申请劳动仲裁执行书 篇19
申请人：______________
法定代表人/主要负责人：______________，联系方式：_________________。
委托诉讼代理人：______________
被申请人：______________
请求事项：_________________
撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)号裁决。
事实和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出_____号裁决：_________________
此致
_____________人民法院
附：______________劳动争议仲裁委员会_______号裁决书
申请人(签名或者盖章)____________
_____________年__________月__________日
申请劳动仲裁执行书 篇20
申请人姓名：____________，性别________，出生_______年_______月_______日，________族，电话____________，住址____________________________
被申请人姓名：________________
法人代表：________________
职务：____________________
_________请求：
1、依法裁定被申请人支付拖欠申请人工资____________元
2、依法裁定被申请人支付申请人加班工资___________元
3、依法裁定被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资差额___________元
4、依法裁定被申请人应为申请人办理年月日至年月日养老，工伤，失业，医疗等_____金___________元
事实与理由
________年________月________日，申请人到被申请人处工作，根据被申请人的工作要求从事工作，担任一职，双方建立了事实劳动关系。并未签订劳动合同。工作期间的加班加点，节假日的加班，被申请人从未支付过加班工资以及节假日法定加班报酬，也未曾为申请人办理养老，失业，医疗，工伤等_____________。根据_____________相关规定，用人单位未按法律规定与劳动者签订劳动合同，应向劳动者每月支付双倍工资，被申请人并未给劳动者缴纳各种法律规定的_____________，被申请人以违反了相关法律规定，为了维护申请人的合法权益，根据_____________相关规定，请求_____________委查明事实，支持申请人的申请事项
此致
________________________劳动_____________委员会
申请人姓名：________________
________年________月________日
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